4. Audiologie

In der klassischen Audiometrie wird zwischen ton- und sprachaudiometrischen Messverfahren unterschieden:

TONAUDIOMETRIE

A. Luftleitung

Bei der Luftleitungsmessung wird dem Kunden zweimal ein reiner Sinuston vorgespielt. Die Aufgabe des Kunden ist, so früh wie möglich den Ton zu erkennen und anzugeben. Hierbei werden nur klar definierte Frequenzen (von 125Hz bis 8kHz) angeboten.

Anmerkungen:

• Wie glaubwürdig ist dieses durchgeführte Messverfahren, wenn bei jeder erneuten Messung unterschiedliche Ergebnisse festgestellt werden?
• Warum wird nur bis zu einer Frequenz von 8kHz gemessen, obwohl die von der Industrie aktuell zur Verfügung gestellten Hörgeräte bis zu einer Frequenz von 10kHz verstärken?
• Ein reiner Sinuston ist schwierig zu erkennen. Warum nutzt man kein anderes Messsignal?
• Wissenschaftliche Erkenntnisse [85] belegen, dass es nicht möglich ist, nur anhand der Hörkurve zu erkennen, ob das Ohr „tote Regionen“ aufweist. Wie hoch ist also die tatsächliche Aussagekraft, wenn man nicht die eigentliche Funktion der Hörzellen misst?

B. Knochenleitung

Die Knochenleitungsmessung gibt bei richtiger Durchführung Aufschluss über die Hörleistung der Cochlea, unabhängig von der Aussen- und Mittelohr-Komponente.

Anmerkungen:

• Warum wird die Knochenleitung oft unregelmässig bzw. überhaupt nicht ermittelt?
• Welchen Nutzen zieht man aus dem Testergebnis?
• Wie glaubwürdig ist ein Testverfahren, bei dem im Regelfall zuerst eine Schattenkurve ermittelt wird, die anschliessend nach neuer Kundeneinweisung vertäubt und nachgemessen werden muss?

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85 Prof. Dr. Brain Moore – Auditory Perception Group, University of Cambridge (2006)

Bei der Ermittlung der Unbehaglichkeitsschwelle (Grenze) werden Pegel bestimmt, bei denen die Lautstärke von Tönen (ggf. auch Sprache (i.B. Zahlwörter)) unbehaglich ist.

Anmerkungen:

• Nach welchem oberen Wert wird diese Schwelle bestimmt – nach der Unbehaglichkeit oder nach dem Schmerzempfinden? Ist es eine Schwelle oder eine Grenze?
• Wird eine US-Messung im Laufe der Anpassung wiederholt oder ist das Ergebnis dieser Messung endgültig?
• Misst man die US mit Tönen und später mit Sprache, ermittelt man i.d.R. unterschiedliche Werte. Welcher ist für die Anpassung relevant?
• Mit zunehmender Hörentwöhnung steigt i.d.R. auch die Empfindlichkeit gegenüber grösseren Lautstärken. Kann also hier ein Wert ermittelt werden, der die spätere Begrenzung der Dynamik der Hörgeräteversorgung definiert?

SPRACHAUDIOMETRIE

Die für jedes Ohr zu ermittelnden Werte sind: Hörverlust für
Zahlwörter/Sprachhörschwelle, dBopt, US für Wörter, maximale Sprachverständlichkeit.

Anmerkungen:

• Warum wird jedes Ohr separat betrachtet?
• Was sagt der Hörverlust für Zahlen/Sprachhörschwelle tatsächlich aus?
• Kann man das maximale Sprachverstehen linear (also ohne Frequenzausgleich) tatsächlich messen?
• Der dBopt gibt an, wo das beste Sprachverstehen bei geringster Lautstärke zu messen ist. Allerdings wird nicht berücksichtigt, ob ein Hoch- oder Tiefton-Hörverlust vorliegt.
• Warum wird das Sprachverstehen in Ruhe ermittelt, obwohl die allermeisten hörgeschädigten Menschen in unruhiger Umgebung Schwierigkeiten haben?
• Erkennt ein Kunde sein Problem in diesem abstrakten Messverfahren wieder?
• Welche Aussagekraft besitzt ein Test, bei dem Kombinieren ausdrücklich erlaubt ist?

MESSVERFAHREN DER
KOJ-INSTITUTE

Wir raten Ihnen an, im Rahmen der Gehörtherapie folgende Ergänzungen/Kürzungen am bekannten Messverfahren vorzunehmen:

TONAUDIOMETRIE

A. Luftleitung / Selbstaudiometrie

Die wichtigste Veränderung gegenüber der herkömmlichen Tonaudiometrie ist, dass der Patient unter Anleitung seinen individuellen Hörverlust misst (Selbstaudiometrie). Durch diese recht kleine Veränderung „erlebt“ er im sprichwörtlichen Sinn seinen Hörverlust. Die richtige Einweisung in dieses Messverfahren ist, dabei für die Genauigkeit entscheidend.

Erklären Sie ihm, dass er die Einstellung finden soll, bei der er den pulsierenden Sinuston gerade eben noch wahrnimmt. Verwenden Sie immer einen schnell pulsierenden Sinuston (ca. 300ms), da dieser sicherer und besonders von Tinnitus Betroffenen leichter erkannt wird. Ein Verfälschen der Hörschwelle ist durch eine Änderung des Stimulus nicht zu befürchten [86]. Ein wiederholtes Anbieten und Bestätigen der Frequenz entfällt, da der Patient sich bei seiner Messung selbst korrigiert und bestätigt. Gehen Sie nun nacheinander alle Frequenzen im Mittel-, Hoch- und Tieftonbereich (1kHz-Schmetterlingsprinzip) durch und bitten Sie Ihren Patienten, Ihnen jedes Mal ein Zeichen zu geben, sobald er den Ton richtig eingestellt hat. Durch diese selbstständige Messung wird sich der Patient seines Hörverlustes bewusst und entwickelt grosses Vertrauen in die Genauigkeit der Messergebnisse.

Für die meisten aktuellen Audiometer besteht die Option auf die Hochtonaudiometrie bis 20kHz. Dadurch können beginnende Hörverluste früher erkannt und Kunden früher sensibilisiert und damit an das Geschäft gebunden werden. Eine der KOJ-Aussagen ist schliesslich: „Ein vorgeschädigtes Ohr ist anfälliger für Folgeschäden.“ Darüber hinaus verstärken die Trainingshörsysteme bis zu einer Frequenz von 10kHz und sollten in der gesamten Frequenzweite optimal eingestellt werden können.

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86 Untersuchung Fachhochschule Lübeck – veröffentlicht in „Hörakustik 04/2013“ (Einfluss von Stimuluswahl und Testverfahren auf die Messung der Hörschwelle)

B. (vertäubte) Knochenleitung

Um eine Verunsicherung des Kunden bei einer Fehlmessung (Schattenkurve) und der damit zusammenhängenden zweiten Kundeneinweisung zu vermeiden, wird die Knochenleitungsmessung grundsätzlich mit gleitender Vertäubung durchgeführt. Hierbei gilt es zu beachten, dass die Lautstärke der Vertäubung immer um 10dB höher als das Messsignal sein muss.

Das Messverfahren der modifizierten gleitenden Vertäubung (-10dB SNR) lässt sich einfach, schnell und routiniert durchführen:

• Wählen Sie die Startfrequenz (z.B. 1.000Hz).
• Geben Sie dem Patienten auf der besseren Seite der Luftleitung (linkes oder rechtes Ohr) einen pulsierenden Sinuston mit einer Lautstärke von LL +10dB zu hören. Suchen Sie mit ihm zusammen den lautesten Punkt der Knochenleitung und schalten Sie das Messsignal wieder stumm. Achten Sie immer darauf, dass der Patient den Knochenleitungshörer kräftig an den Knochen andrückt.
• Nun setzen Sie den Kopfhörer „schräg“ auf und geben auf der zu vertäubenden Seite ein Schmalband-Rauschen (SBR) in der Lautstärke von dem Messsignal +10 dB dazu.
• Bieten Sie anschliessend auf der unvertäubten Seite das Signal an und ziehen Sie auf der vertäubten Seite das Rauschen (+10dB) gleitend nach.
• Bitten Sie Ihren Patienten bei jeder neuen Frequenz um ein Zeichen, sobald er den Ton hörbar wahrnimmt.

Ausnahme: Falls die Luftleitungswerte beider Ohren sich um 15dB oder mehr unterscheiden, muss der Test um folgendes Vorgehen erweitert werden:

• Sie messen wie erläutert mit +10dB SBR.
• Gibt der Kunde an, den Ton zu hören, erhöhen Sie das SBR von +10dB auf +10dB SL und fragen nach, ob der Ton hörbar bleibt oder verschwunden ist.
• Ist der Ton nicht mehr hörbar, führen Sie das gleitende Verfahren mit dem neuen SNR-Level weiter durch.

Insgesamt erlaubt die Messung einen direkten Rückschluss auf die Funktionalität des Innenohrs und hat damit direkte Auswirkungen auf die Programmierung der Trainingshörsysteme (siehe Seite 51: KOJ-Algorith).

C. Unbehaglichkeitsschwelle

Da im Regelfall bei einer Schwerhörigkeit mit der Hörentwöhnung eine sich ausweitende (Über-)Empfindlichkeit einhergeht, ist die Bestimmung der aktuellen Unbehaglichkeitsschwelle (US) von Bedeutung. Die US sollte allerdings nicht nur einmal während dem Beratungstermin ermittelt werden, sondern erneut zu jedem Termin während der Gehörtrainingsphase. Eines der Ziele von Algorith und der therapeutischen Akustik ist, die Dynamik zu weiten – das heisst, die Toleranz gegenüber der Lautstärke auf ein „Normalmass“ zu erhöhen.

Ermitteln Sie die US tonaudiometrisch an vier Frequenzpunkten: 500, 1000, 3000, 6000Hz. Geben Sie Ihrem Patienten, ab 70dB aufwärts, einen schnell pulsierenden Sinuston vor. Mit jedem zweiten Puls-Intervall erhöhen Sie die Lautstärke um +5dB. Weisen Sie Ihren Patienten ein, dass er den Kopfhörer erst dann abnehmen soll, wenn er die Ton als „zu laut“ (nicht nur als laut, sondern als „zu“ laut) empfindet. Geben Sie dem Patienten den Kopfhörer in die Hand, sodass er selber die Kopfhörermuschel an sein Ohr halten und diesen entfernen kann.

D. TEN-Test

Eine „tote Region“ (DR) ist allein aus einem Audiogramm heraus nicht lesbar [87], kann allerdings mithilfe des TEN- Tests [88] (threshold equalizing noise) sichtbar gemacht werden. Der TEN-Test ist eine angepasste Form dieses Tests. Letztendlich wird durch diese Messung sichergestellt, dass der Patient ein dargebotenes Messsignal tatsächlich bei den vorgegebenen Frequenzen hört und nicht fälschlicherweise benachbarte Bereiche an Hörzellen angesprochen werden (Tuning-Kurven). Eine DR ist ab einem KL-Hörverlust von mehr als 50dB – mit einer Wahrscheinlichkeit von 75%[1] – zu vermuten. Allerdings ist die positive Wirkung eines negativen Messergebnisses überraschend stark, daher raten wir Ihnen diesen Test „immer“ durchzuführen.

Hierzu wird auf jeden einzelnen Frequenzmesspunkt (zwischen 250 und 8000Hz) der zuvor ermittelten Luftleitung ein Breitbandrauschen gelegt. Erkennt der Patient das pulsierende Messsignal an der gleichen Stelle bzw. bei einer Erhöhung der Lautstärke um maximal 10dB (Toleranzbereich), ist die Funktion der Hörzelle(n) intakt und der LL-Messpunkt korrekt. Wird der Ton erst mit einer um mehr als 10dB erhöhten Lautstärke erkannt, spricht man von einem positiven Ergebnis, und es besteht der Verdacht auf eine tote Region. Dies hat unmittelbare Auswirkungen auf Algorith.

Bieten Sie dazu auf dem zu testenden Ohr zwei Signale parallel an. Zuerst ein Breitbandrauschen auf die zu messende Luftleitung-Hörschwelle (LL-HS) und dann einen pulsierenden Ton auf derselben Seite bei gleichem Lautstärkepegel:

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87 Prof. Dr. Brain Moore – Auditory Perception Group, University of Cambridge (2006)
88 Prof. Dr. Brain Moore – Auditory Perception Group, University of Cambridge (2006)

Wird der Ton an der LL-HS gehört, vermerken Sie das negative Ergebnis.

Wird der Ton noch nicht gehört, dürfen Sie den Ton (das Rauschen bleibt unverändert) maximal zweimal um 5dB erhöhen. Wird der Ton wieder wahrgenommen, vermerken Sie sich schriftlich das negative Messergebnis.

Wird der Ton nicht, bzw. erst bei einer höheren Lautstärke wahrgenommen, gilt das als positives Ergebnis. Notieren Sie sich das Ergebnis auf dem Anpassdokumentationsbogen und korrigieren Sie die Programmierung dementsprechend [SONDERFÄLLE – auf Seite 77].

Anmerkung: In der Praxis messen Sie nicht die Schwelle an der der Ton wieder hörbar wird, sondern nur, ob das Messsignal mit einer maximalen Differenz von +10 dB (2x + 5dB) hörbar ist. Ist das Messsignal nicht bei maximal + 10dB hörbar, besteht der (dringende) Verdacht einer DR.

E. Tinnitus-Kartierung

Wenn ein Tinnitus mit dem Grad und dem Verlauf der je- weiligen Schwerhörigkeit korreliert, besteht der Verdacht auf einen cochleären Tinnitus. Bei dieser Art von Tinnitus besteht die Chance, dass das Hörsystem Linderung verschafft (siehe Seite 59).

Erfragen Sie die Seite und die grundsätzliche Art des Tinnitus (i.d.R. Rauschen bzw. Pfeifen). Spielen Sie anschliessend ein entsprechendes Signal frontal, über Freifeld, überschwellig (+5dB) und pulsierend ab. Bieten Sie in zügigen Schritten, von 1000Hz ausgehend, verschiedene Tonhöhen an. Wenn der Patient seinen Tinnitus bei einer bestimmten Frequenz wiedererkennt, dann bieten Sie ihm sicherheitshalber noch einmal das Signal eine Einheit hoch- und tieffrequenter an. Ist der Tinnitus eher ein Rauschen, dann nutzen Sie keinen Sinuston, sondern ein Schmalbandrauschen (SBR).

In der Regel werden Sie den Tinnitus in der Nähe der hör- geschädigsten Frequenz, verschoben um eine Einheit zur tieffrequenten Flanke kartieren können.

Notieren Sie sich auf Ihrem Anpassdokumentations-Bogen den ermittelten Wert.

SPRACHAUDIOMETRIE

KOJ-Phonemmessung

Mit dieser Messung [Abb. 49 Phonem-Messung] wird die Hör- filterfähigkeit des Gehirns, nämlich Sprache von Hintergrund- geräuschen zu unterscheiden, untersucht. Die Ergebnisse werden über ein Balkendiagramm sichtbar gemacht.

Für die KOJ-Sprachmessung wurden Konsonanten von versiedenen Sprechern monoton artikulierend vertont. Die signifikanten Unterschiede zur klassischen Sprachaudiometrie sind, dass ein realistisches Hintergrundgeräusch (ein „Sprachstörschall“) hinzugefügt, ein Erraten untersagt wird und die Eingaben des Hörberaters in einer Kreuztabelle zusammengefasst werden.

Das vorgegebene Sprachmaterial wird grundsätzlich im Freifeld auf einen Meter Abstand mit einer Lautstärke von 65dB von vorne dargeboten. Das Hintergrundgeräusch wird durch einen Kugellautsprecher an der Decke (optimal) bzw. einen zweiten Lautsprecher, aus der dem ersten Lautsprecher entgegengesetzten Richtung, abgespielt. Die Lautstärke des Hintergrundgeräusches nimmt im Verlauf der insgesamt drei Messdurchgänge zu.

• Gruppe 1: 65dBNutzschall& 0dBSprachstörschall
• Gruppe 2: 65dB Nutzschall & 55dB Sprachstörschall
• Gruppe 3: 65dB Nutzschall & 65dB Sprachstörschall

Zu Beginn der Sprachmessung muss der Patienten darauf auf- merksam gemacht werden, dass er alle Test-Items (Wörter) so wiedergeben soll, wie er sie tatsächlich gehört hat. Ein Raten

oder Vervollständigen ist ausdrücklich nicht erwünscht und wird bei der Auswertung als Fehler gewertet. Bei der Auswertung der drei vorgegebenen Wortgruppen darf mit dem Patienten keine Fehlerbesprechung stattfinden. Bei der internen Auswertung wird nicht nur nach „falsch“ und „richtig“ ausgewertet, sondern insbesondere auf die Fehler bei den Konsonanten geachtet. Nutzen Sie dazu ein Spektrogramm („Spektrogramm“ auf Seite 29).

Die untere Abbildung [Abb. 49 Phonem-Messung] zeigt die Software Phonem-Messung 2.5. Unter [1] Info werden die algemeinen Daten eingetragen. [2] Algorith: Hier wird aus dem Hörtest eine Verstärkung errechnet. [3] beinhaltet die Phonem-Messung. Aus der Messung wird unter [4] (GT/ OT/AT) ein Diagramm erstellt. Mit [5] wird der subjektive Trainingsfortschritt ausgewertet. In die Schaltflächen [6] (resultsDay 1-40/TrainingsResults/user-Details) werden die Trainingsdaten eingelesen. Mit [7] werden die Trainingsergebnisse ausgewertet. Unter [8] werden die Messungen je Sitzung aufgeleistet. In [9] sind die einzelnen Messungen einzutragen. Unter [10] wählen Sie aus Textbausteinen die Beschreibung des aktuellen Termins aus. Das Feld [11] ist zur freien und weiteren Beschreibung gedacht. Mit [12] kann gewählt werden, ob ein Durchschnitt der Messung angezeigt werden soll. Mit [13] wird festgelegt, welche Messung zur Berechnung der Zielwerte genommen werden soll. Mit [14] kann ein Durchschnittswert ausgebletet werden. Unter [15] können Messwerte überschrieben werden. Auf [16] werden Zielwerte hinterlegt. Das Feld [17] ist für das Extrapolieren von Messungen. Via [18] und [19] wird die Empfehlung zum jeweiligem Trainingsprogramm definiert.

ERLÄUTERUNG DES HÖRTESTS

Die [Abb. 50 Audiogramm] zeigt ein beispielhaftes Audiogramm. Auf der Lautstärkeachse (Y-Achse in dB) wird der Grad des Hörverlustes in fünf verschiedene Bereiche eingeteilt. Dabei stellt die „Null-Linie“ das durchschnittliche Hörvermögen eines normal hörenden Menschen dar:

• < 30dB: Normbereich (nicht schwerhörig)
• 30-50dB: leichtgradig schwerhörig
• 50-70dB: mittelgradig schwerhörig
• 70-90dB: hochgradig schwerhörig
• > 90dB: an Taubheit grenzend

Der gesamte Frequenzbereich sollte in drei Bereiche aufgeteilt werden [Abb. 51 Audiogramm]:

• 125-500Hz: Tieftonbereich
• 500-3kHz: Mitteltonbereich
• 3-10kHz: Hochtonbereich

Vokale werden typischerweise im Tieftonbereich artikuliert und sind für den Grossteil der Sprachlautheit verantwortlich. Konsonanten werden dagegen im Mittel- bis Hochtonbereich betont und bedingen die Sprachschärfe. Die menschliche Sprache wird in Frequenzen bis zu 10kHz artikuliert. Frequenzen über 10kHz sind insbesondere für das Richtungshören interessant.

[Abb. 52 Audiogramm] zeigt die praxisnahe Darstellung des Audiogrammes für die Patienten:

• Erläutern Sie zuerst, was die rechte und die linke Seite ist.
• Ziehen Sie bei 30dB eine Linie und markieren Sie den Bereich (von 0-30dB) als nicht schwerhörig bzw. normal hörend. Beispielsweise mit einem Häkchen oder schreiben Sie „Norm.“ dahinter.
• Teilen Sie anschliessend das Audiogramm in 20dB Schritten in leicht- bis hochgradig schwerhörig ein.
• Benennen Sie den noch übrigen Bereich als „an Taubheit grenzend“ oder nutzen Sie ein Symbol wie einen Blitz.
• Teilen Sie nun die Frequenzachse in drei Bereiche (tief, mittel und hoch) auf und notieren Sie dazu T, M und H.
• Besprechen Sie das Spektrogramm und schreiben Sie über die drei Hauptbereiche exemplarisch einige passende Buchstaben.
• Abschliessend markieren Sie (idealerweise mit einem roten Textmarker) den individuellen Hörverlust und stellen damit den persönlichen Bezug her: „Dies ist Ihr Hörverlust.“

MÖGLICHE HILFSMITTEL ZUR ERKLÄRUNG DES HÖRTESTS

SPRACHBANANE

Die „Sprachbanane“ wird in der klassischen Hörgeräteakustik als Werkzeug verwendet, um dem Kunden die Ergebnisse des Hörtests verständlich zu machen [Abb. 53 Sprachbanane]. In der Sprachbanane wird jedem Konsonanten bzw. Vokal eine bestimmte Frequenz und Lautstärke zugeordnet. Dadurch wird die menschliche Sprache auf einen defifinierten Frequenz- und Lautstärkebereich begrenzt („Bananenform“). Allein die Tatsache, dass es diverse Illustrationen der Sprachbanane gibt, zeigt die Ungenauigkeit dieses Werkzeuges.

Betroffenen (wie Akustikern) wird mit dieser Darstellung suggeriert, dass der Bereich von 7-10kHz für die Wahrnehmung von Sprache nicht relevant ist. Diese Aussage entspricht nicht der Realität.

Die folgenden Abbildungen [Abb. 55 Spektrogramm] [89] zeigen Aufnahmen diverser Worte. Typischerweise ist es so, dass Vokale relativ laut und lange artikuliert werden. Konsonanten dagegen werden nur relativ leise und auch kurz ausgesprochen. Dies kann in einem lautstärkecodierten Spektrogramm realistischer dargestellt werden, wie nachfolgend anhand des Wortbeispiels „Ananas“ gezeigt wird [Abb. 55 Spektrogramm].

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89 Spektrogramm erstellt mit der Software: SASlab Light – Avisoft (1999)

SPEKTROGRAMM

Ein Spektrogramm ist ein bildgebendes Verfahren, um Sprache sichtbar zu machen. Analysiert man die dadurch erhaltenen Darstellungen, erhält man ein realitätsnahes Bild des (Haupt-)Sprachbereiches.

Die nachfolgendenden Darstellungen zeigen, dass einzelne Konsonanten nicht an den definierten Frequenzpunkten zu finden sind, so wie auf der Sprachbanane [Abb. 53 Sprachbanane] zu sehen sind. Das Spektrogramm [Abb. 56 Spektrogramm] ist noch einmal auf das Beispielwort „Ananas“ bezogen. Zu sehen ist, dass Vokale typischerweise tieffrequent artikuliert werden, Konsonanten dagegen im hochfrequenten Bereich. Die untere dunkle Färbung zeigt den laut und tieffrequent artikulierten Vokal „A“, während am Ende der Darstellung der hohe Konsonant „S“ zu sehen ist. In dem unteren Spektrogramm sind drei ähnlich klingende Wörter „wo/ so/Zoo“ visualisiert [Abb. 57 Spektrogramm]. An diesen einfachen Wörtern lässt sich sehr gut erkennen, wie weit spektral betrachtet der weiche Konsonant „w“ und der scharfe Konsonant „z“ auseinander liegen. Während man bei der Sprachbanane zum Beispiel den Konsonanten „Z“ bei 25dB und 6kHz ablesen kann, zeigt das Spektrogramm, dass das „Z“ moderat leise und zwischen 4kHz und 11kHz liegt.

Um Sprache im Hintergrundgeräusch wirklich verstehen zu können, sind Frequenzbereiche nötig, die weit über den klassischen Hauptsprachbereich hinausreichen (vgl. Akustisches Vorwort). Die Folge einer Einschränkung des hohen Frequenzbereiches ist, dass die Sprache zwar gehört wird, aber nicht mehr klar verstanden werden kann.