7. Anpassung

KOJ®ALORITH –
DIE THERAPEUTISCHE ANPASSSTRATEGIE

Bereits 2001 beschreibt Prof. Dr. Jürgen Kiessling [1] in seiner Abhandlung „Strategien zur Anpassung von Hörgeräten“, die Problematik der Hörgeräteanpassung und führt diese auf die Degeneration zurück. Bereits damals erkannte er, dass Schwerhörige die i.d.R. über die Jahre „falsch“ gehört haben, keine Komplettkompensation in einem Schritt akzeptieren. Dieser Vorgang sollte schrittweise erfolgen und gleichzeitig sollte die Hörfähigkeit sowie das Verstehen von Sprache konsequent trainiert werden.

KOJ®Algorith wurde auf dieser Basis hin empirisch entwickelt. Ziel ist es, den Aklimatisierungsgsprozess während der Gehörtrainingsphase zu optimieren.

Durch Algorith werden die Grundvoraussetzungen für gutes Hörverstehen zugänglich gemacht und dabei werden alle Patienten zum Ende des Gehörtrainings auf ein vergleichbares Niveau gebracht. Grundvoraussetzungen sind zum Beispiel die Verwendung und Akzeptanz des maximalen verfügbaren Frequenzspektrums, Linearität, schnelle Verarbeitungszeiten, Weitung der Dynamik, keine kontraproduktiven Features (z.B. Lärmmanagement) und vor allem die Akzeptanz zielgerichteter Lautstärke. Die Grundlagen hierfür bildeten die Erfahrungen und das Vorgehen in der Pädakustik sowie präskriptive Anpassverfahren.

Diese Anpassstrategie wurde empirisch entwickelt und soll möglichst präzise eingehalten werden, versteht sich aber dennoch nur als Leitfaden. In der Praxis versteht sich Algorith also derzeit als „first-fit“.

GEHÖRANALYSE

Jeder Hörverlust ist so individuell wie ein Fingerabdruck. Daher bilden gezielte und umfassende Gehörmessungen die Grundvoraussetzung für eine maximal wirkungsvolle Hörgeräteprogrammierung.

Die folgenden modifizierten Messungen ermöglichen einen umfassenden Überblick über die Gehörfunktionen und bilden im Gesamten die Berechnungsvorlage für Algorith:

1. Luftleitungsaudiometrie
2. Knochenleitungsaudiometrie 3. TEN-Test
4. Phonem-Messung
(5. Unbehaglichkeitschwelle)

INTERPRETATION DER GEHÖRANALYSE

1. Luftleitungsaudiometrie

Durch die Selbstaudiometrie (eine selbstständig vom Patienten durchgeführte Hörschwellenmessung) wird ein sehr präzises Audiogramm ermittelt. Für die Genauigkeit ist die Einweisung in das abgeänderte Testverfahren entscheidend. Diese Messung liefert daher die Richtwerte für die Verstärkung der Trainingshörsysteme (siehe Programmierung). Falls das Messsignal nicht als Reinton wahrgenommen wird, sollte in dieser Frequenz auf jeden Fall der TEN-Test durchgeführt werden, hier besteht der Verdacht auf eine Nicht-Funktion der Hörzellen bzw. eine Tote Region.

Als Grunsatz gilt: Die Verstärkung sollte in dem Masse und an dem Ort erfolgen, wo sie fehlt. Die Grundannahmevon Algorith ist, dass ein Frequenzausgleich oberste Priorität hat.

• Messsignal: schnell (200-400ms) pulsierender Sinuston

2. Knochenleitungsaudiometrie

Die Knochenleitungsaudiometrie in Kombination mit der Luftleitungsaudiometrie macht sichtbar, zu welchen Anteilen der Hörverlust (HV) aus Schallleitungs- bzw. Schallempfindungs-komponenten besteht. Die jeweiligen Anteile haben direkten Einfluss auf die Programmierung:

• Messsignal: pulsierender Sinuston/Schmalband-Rauschen mit Signal-to-Noise Ratio (SNR) -10dB

3. Unbehaglichkeitsschwelle

Im Grundsatz gilt: je stärker die Dynamik reduziert wird, je kontraproduktiver ist dies für das Sprachverstehen, gerade bei Nebengeräuschen. Daher ist es ein wichtiges Ziel die Dynamik zu erweitern.

Dafür ist es notwendig, die aktuelle US (a_US), im Besonderen während der Gehörtrainingsphase zu ermitteln und regelmässig zu kontrollieren. Das Delta (ΔUS) zwischen der aktuellen US (a_US) und dem angestrebtem Ziel-Wert (z_US) ist leicht zuerrechnen und kann durch schrittweise Anhebung der MPO „sanft“ korrigeirt werden. Algorith berücksichtigt die statistischen Unterscheide zwischen Schallleitungs- und Schallempfingsschwerhörigkeit. Im Regelfall einer Hörgeräteversorgung, sollten Sie die Ziel- MPO-Werte (z_MPO) zwischen 100dB und 105dB anstreben.

• Messsignal: pulsierender Sinuston

4. TEN-Test

Der TEN-Test ist ein wichtiger Test in Bezug auf die therapeutische Programmierung der Trainingshörsysteme. Durch diese Messung erhalten wir im Hinblick auf die Zielverstärkung Sicherheit und vermeiden mögliche Maskierungen. Die Aussagekraft des TEN-Testes bezieht sich auf das Model der Tuning-Kurven. Ein positives Messergebnis weist auf eine lokale Schädigung der Hörzellen hin (tote Region/death Region).

Bei einem positiven Messpunkt wird die Algorith-Zielverstärkung (Anpassmanager Stufe 3) der betreffenden Frequenz reduziert. Diese Reduzierung muss im Laufe der Folgetermine im Auge behalten werden und sollte in Absprache mit dem Patienten erfolgen.

Bei einer unvollständigen (nicht messbaren) Hörkurve und/ oder bei fortlaufendem positiven Messergebnis empfehlen wir Ihnen, die Verstärkung der betroffenen Bereiche vergleichbar eines Plateaus zu konstruieren. Nutzen Sie dafür, als Ausgangspunkt den maximalen Verstärkungswert, den Sie bei dem letzten noch funktionierenden Messpunkt ermittelt haben [Abb. 59 TEN positiv].

• Messsignal: pulsierender Sinuston und Breitbandrauschen mit SNR 0dB

5. KOJ-Phonem-Messung

Anhand des Ergebnisses der drei Messwerte der KOJ-Phonem-Messung lässt sich in der Regel abschätzen, wie weit die Deaktivierung der Hörfilter fortgeschritten ist. Eine Messung erfolgt mit drei Messreihen:

• Gruppe 1: 65dB Nutzschall & 0dB Störschall
• Gruppe 2: 65dB Nutz- & 55dB Störschall
• Gruppe 3: 65dB Nutz- & 65dB Störschall

FALL A: Ein gesundes bzw. geübtes Gehör versteht bei einem Nutzschallpegel von 65dB auf 1 Meter Entfernung bei der KOJ-Phonem-Messung 100%. Bei einem zusätzlichen Sprachstörschall von 55dB werden in der Regel 95-100% erreicht, während bei 65dB Sprachstörschall ca. 90-95% verstanden werden [Abb. 58 Phonem-Messung].

FALL B: Weichen diese Werte nur leicht hab wie z.B. 95%, 85% und 75%, besteht die Möglichkeit die kognitiven Fähigkeiten – ohne eine Hörgerät – durch ein Training zu stärken.

FALL C: Erkennt man einen starken Treppeneffekt wie z.B. 85%, 65% und 35%, so lässt sich dieser Effekt auf einen leichten Hörverlust und eine beginnende Deaktivierung der Hörfilter zurückführen.

FALL D: Bei einem mittelgradigen Hörverlust sind Werte wie 65%, 50% und 20% typisch.

FALL E: Ein gleichmässig niedriges Sprachverstehen (wie z.B. 35%, 20% und 0%) ist zum einen auf einen starken Hörverlust zurückzuführen und zum anderen durch eine starke Hörentwöhnung und eine ausgeprägte Deaktivierung bedingt.

• Messsignal: KOJ-Phonem-Messung im Freifeld frontal auf einen Meter Abstand mit drei Phonem-Gruppen

TRAININGSHÖRSYSTEM

Derzeit empfiehlt sich das KOJ-G400 mit ex-Hörer (M/85) mini“. Die wichtigsten technischen Eigenschaften, die ein Trainingshörsystem besitzen sollte, sind:

• automatischer Anpassmanager (APM)
• deaktivierbares Lärmmanagement
• weiter Frequenzgang
• variable Möglichkeiten der Programmierung
• externer Lautsprecher (ex-Hörer)
• Zugriff auf Ein-/Ausschwingzeiten
• Passwortschutz der Programmierung
• einfache Bedienung

Trainingshörsystem auswählen und definieren

Zunächst wählen Sie über die Oticon Software GENIE [Abb. 60 GENIE] das G400-Trainingshörsystem aus (1) bzw. warten auf dessen automatische Erkennung. Danach geben Sie das genaue Hörgeräte-Modell und den genutzten ex-Hörer (2) an. Zudem müssen Sie die Optionen unter Akustik (3), betreffend des Fixierschirmes oder der Mini-Otoplastik, passend zum Hörverlust und zur tatsächlichen Versorgungsauswahl auswählen.

Wichtig: Bei jeder Kombination verändern sich die „first- fit“ Anzeigegrafiken und die IG-Werte (Insitu-Gain) entsprechend der Auswahl. Daher muss die zum Training mitgegebene Technik der im System ausgewählten Technik genau entsprechen.

Zielwerte KOJ®Algorith = APM3

Wie Eingangs geschildert ist die Zielkurvengewinnung von mehreren Faktoren abhängig. In dem nebenstehend gezeigten Beispiel handelt es sich um einen Schallempfindungs-Hörverlust [Abb. 61 Audiogramm (Bsp.)]. Dieser Hörverlust wird in einem ersten Schritt in die Eingabemaske von Algorith übertragen [Abb. 62 Audiogramm Algorith (Bsp.)].

Bei einer offenen Versorgung wird die Tiefton-Verstärkung weniger wahrgenommen [Abb. 81 Venting Auswirkungen]. Daher kann die Verstärkung unterhalb von ca. 0,5 kHz nach subj. Abstimmung mit dem Hörgeräteträger reduziert eingestellt werden.

Programmauswahl (VAC+)

VAC-Profile (Voice Aligned Compression = sprachstabilisierende Multikompression) legen u.a. fest, wie schnell die Ein-/Ausschwingzeiten und wie stark die adaptiven Eigenschaften der Hörgerätetechnik eingreifen. Im Grunde ist VAC ein Kompressionskonzept – es werden pro Kanal sieben Kniepunkte zwischen Soft Squelch und MPO gesetzt. Algorith beasiert auf der VAC-Technik, daher soll diese im (1) Programm-Manager ausgewählt werden [Abb. 63 VAC].

Insitu-Audiometrie

Der Wirkungsgrad des Anpassmanagers (APM) ist bei Oticon nicht von der Versätkung abhänig, sondern vom Hörtest. Um Die Wirkung des APM bei allen Fällen ähnlich und intensiv zu gestallten, muss daher via Insitu-Audiometrie [Abb. 64 Insitu-Audiometrie] ein standartisierter Hörtest von (1k+ entsp. 80dB) hinterlegt werden.

KOJ®Algorith berechnen

Die eingebenen Daten des Hörtestes wandelt Algorith in eine Zielverstärkung für das G400 (APM3) [Abb. 65 Hörtest und Zielverstärkung Algorith] um. Zur Orientierung wird ebendfalls ein Audiogramm grafisch ausgegeben.

KOJ®Algorith und Vergleich zu firstfit

Die IG-Verstärkung der „first-fit“-Vorberechnung, den Mitteltonbereich merklich mehr verstärkt, als den Hochtonbereich. Ebenso ist das Kompressionsverhältnis extrem hoch. Sofern keine Unbehaglichkeitschwelle im Audiogramm hinterlegt wurde, nimmt Genie statistische Werte als Grundlage.

Grundsätzlich ist eine möglichst grosse Dynamik eine der Voraussetzungen für eine produktive und verzerrungsfreie Sprachwahrnehmung. Da mit i.d.R. grosser Hochtonverstärkung das Rückkopplungsrisiko steigt, raten wir Ihnen an standartmässig mit individuellen Mini-Otoplastiken (Stöpsel/Folien-Plastik mit einer kleiner Abstützung) zu arbeiten. Bedenken Sie dabei die Option der „schwebenden Ohrstücke“ [Abb. 82 Werkzeug], die Otoplastiken sollten nicht als letzte Option betrachtet werden, sondern als erste Wahl.

Einstellung vorbereiten

Achten Sie darauf, dass – fals Sie binaurale Hörsysteme programmieren – beide Hörsysteme miteinander gekoppelt sind.

Wählen Sie (1) APM3 aus. Markieren Sie alle Kanäle, indem Sie auf der Wort (2) „Leise“ klicken und reduzieren unter idealerweise der Verwendung des Mausrades die IG-Verstärkung so weit als möglich [Abb. 66 Reduzierung der Verstärkung APM3].

KOJ®Algorith – Zieleinstellung

Übertragen Sie die Zieleinstellung [Abb. 67 Zieleinstellung Algorith] von der Algorith-Maske nach GENIE [Abb. 68 Programmierung nach Algorith]. Achten Sie darauf, dass Sie diese Werte in die Stufe 3 des Anpassmanagers eingeben.

KOJ®Algorith – Starteinstellung

Wechseln Sie über die Schaltfäche [1] Automatischer-Anpassmanager zurück auf die Stufe 1 [Abb. 69 Anpassmanager]. [2] Stellen Sie die Automatik so ein, dass je Woche eine Stufe erhöht wird; Also die Stufe 3 nach 2 Wochen Tragezeit erreicht werden kann. [3] Achten Sie darauf, dass die Veränderung für alle Programme gültig ist. [4] Gehen Sie anschliessend in die Feineinstellung zurück.

Tipp: In der Feineinstelltung sollten Sie den Fokus auf den subjektivem Seiten-Abgleich, also auf den binauralen Höreindruck der Stufe 3 legen. Tipp: Nutzen Sie einfache A/B Beispiele und Alternativ-Fragen. Z.B. der Patient soll mit einem Kugelschreiber jeweils nahe am rechten und am linken Ohr „klicken“ (oder am Ohr die Hände aneinander reiben) und beschreiben, ob es auf einer Seite A. lauter/leiser und B. heller/dunkler ist.

Versuchen Sie grundsätzlich so wenig wie möglich an dieser Algorith-Voreinstellung zu verändern. Entsprechend des subjektiven Patienteneindrucks müssen Sie aber genug justieren, dass Sie Ihren Patienten nicht verlieren. Bei „kleineren“ Mägeln mach es Sinn, dass Sie sich diese lediglich für den Folgetermin notieren. Besprechen diese zum T2- bzw. zum Folgetermin erneut.

Wichtig: Stossen Sie Ihrem Patienten nicht vor den Kopf mit Floskeln wie „da müssen Sie durch“, „das gehört so“, „stellen Sie sich nicht so an“. Sondern erklären Sie (immer wieder) mithilfe des Audiogrammes, was an Hörvermögen fehlt und wie wenig die Geräte dies derzeit ausgleichen und was damit bezweckt (bzw. gewonnen) werden soll. Wenn Sie „gezwungen werden elementare Parameter zu verändern, dann fragen Sie in einem Kausal Satz nochmals nach – zB.: „Habe ich Sie richtig verstanden, dass X sie derzeit so stört, dass dies für Sie so unerträglich ist, dass Sie nicht mit dem Training starten können? Gut, dann ändere ich das bestmöglich für Sie, aber ich muss Sie leider darauf hinweisen, dass diese Korrektur bedeuten wird, dass wir (Ihr Hörziel / die Verstärkung / den Ausgleich / das Hörverstehen / die Tinnitusferquenz / etc.) vielleicht nicht erreichen können.

Möchten Sie, dass ich das wirklich machen? Oder wollen wir es vielleicht doch besser ein paar Tage so ausprobieren und wirken lassen?“

Tipp: Überdenken Sie Ihre Fragestellung. Eine Wortwahl wie „klingt das Hörgerät angenehm oder irgendwie künstlich“ ist denkbar ungünstig. Versuchen Sie es stattdessen mit „das Trainingshörsystem ist nun ganz vorsichtig eingestellt, bestimmt bemerken Sie, dass Sie mich etwas klarer hören können, richtig?“.

Automatiken & OpenSound Navigator

Abhängig von der Trainingshörsystemtechnik sind unterschiedliche Trimmer sinnvoll.

Beim empfohlenen Trainingshörsystem „G400“ sollte im [1] OpenSound Navigator, die [5] Lärmreduktion aktiv sein, aber [2] „einfacher Umgebung“ auf 0dB und bei [4] „komplexer Umgebung“ auf -3dB gestellt werden. Der [3] „Open Sound Support“ sollte auf Mittel justiert werden [Abb. 70 OpenSound Navigator].

Grundsätzlich gilt, dass das Nutzsignal (Sprache) immer so unverfälscht als möglich sein sollte. Das bedeutet geringe Kompression, ein richtiger Frequenzausgleich sowie keine Beschneidung durch technische Filter. Dies gilt im Besonderen für Lärmunterdrückungen. Je entwöhnter ein Erstträger allerdings ist, je stärker können solche Komfortfunktionen ausgewählt werden. Bedenken Sie dabei aber, dass Sie diese Funktionen von Sitzung zu Sitzung immer weiter reduzuieren sollten.

Abschluss der Programmierung

Wechseln Sie zu dem Menüpunkt [1] „Abschluss“ [Abb. 71 Genie Abschluss]. Unter [2] „Speichern und schliessen“ muss in jedem Fall [4] das „Passwort“ aktiviert werdern. Unter [3] „Taster/Info-Töne/LED“ können Sie die Batteriewarntöne demonstrieren. Im Regelfall sollten Sie zum Trainingsstart nur ein Programm und dies ohne VC-Poti programieren. Daher können Sie den Taster/Programmschalter deaktivieren. Verlassen Sie anschliessend die Sitzung [5] „speichern und schliessen“.

Vorgehen in den Folgeterminen

Das bisher beschriebene Vorgehen ist primär für den Trainingsstart kozipiert. In den Folgeterminen können aber die wesentlichen Parameter weiterverfolgt werden. Die Vorlage von KOJ-Algorith empfiehlt auch ebenso Einstellungen für den T1 und T2-Termin – diese justieren können dann als Empfehlung Verwendung finden, wenn Sie zB. das Hörsystem zum T2-Termin austauschen, aber keinen Automatischen Anpassmanager verwenden möchten.

Achten Sie bei Folgeterminen immer auf den Stand bzw. die Einstellung des APM. Achtung: Ein manuelles „Auswählen“ der Anpassstufe deaktiviert den automatischen Anpass-Manager und ggf. können dadurch die Zielwerte auf APM-Stufe 3 (leicht) verändert werden, da die (7) Kompressionspunkte beim manuellen Wechseln neu berechnet werden.

Betrachten und interpretieren Sie in jeder Sitzung die von „Memory (Datalogging)“ aufgezeichneten Daten. Führen Sie dabei aber keine „Kontrolle“ des Patienten aus, eine Kontrolle wird als sehr negativ empfunden und schafft meist nur Misstrauen.

Bevor Sie etwas an der bisherigen Einstellung verändern, sollten Sie alle Daten gesammelt betrachten:

• Memory
  A. wurden die Systeme getragen?
  B. wurden Sie ausser Haus getragen?

• Phonem-Messung
  A. gibt es eine Verbesserung?
  B. Veränderungen im Verhältnis von Sprachverstehen in Ruhe zu Lärm?
  C. sind bestimmte Konsonanten auffällig?

• subjektives Gefühl
  A. sind die negativen Eindrücke (nur) „laut“ oder „zu laut“?
  B. fallen die reklamioerten Beispiele auf die ersten 1 oder 2 Trainingstage, oder bleibt der Eindruck störend?

• KOJ-Gehörtraining
  A. konnten alle Aufgaben absolviert werden?
  B. wie ist die Eigenbewertung des Nutzers?
  C. gibt es sonstige Auffälligkeiten?

Legen Sie den Fokus stark auf den binauralen Höreindruck, denn wenn dieser „ausgewogen“ ist, fallen „irritationen“ in der Klagqualität sehr viel weniger ins Gewicht wie, wenn die Höreindrücke seitendifferent sind.

Tipp: Falls der Patient die KAS-Verstärkung der APM-Stufe 3 nicht akzeptiert, sollten Sie zwei generelle Fälle unterscheiden.

• A. wird die Verstärkung nicht akzeptiert, weil der Patient nicht genug trainiert hat?

• B. wird das Hörsystem nicht akzeptiert, weil der Patient sich noch nicht genug „gewöhnt“ hat?

Im Falle A) raten wir Ihnen an, das Trainingsprogramm zu verlängern und den APM um eine Stufe zu reduzieren. Aktivieren sie anschliessend den APM, um die Reduzierung innerhalb des kürzestens Zeitraumes (1 Woche) Rückkgänig zu machen.

Im Falle B) gehen Sie ähnlich vor, wie im Fall A). Allerdings braucht der Patient keine Aufgaben zu wiederholen. Modifizieren Sie ggf. die Einstellung auf der (höchsten bzw. aktuellen) APM-Stufe und regeln anschliessend die Stufe zurück (zB. von 3 auf 2). Aktivieren Sie den automatischen Anpassmanager wieder. Akzeptiert der Nutzer in der Anschlussitzung die höchste APM-Stufe fahren Sie im Behandlungsplan weiter, wie ursprünglich geplant.

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2 Deutsches Hörgeräte Institut GmbH (DHI)
3 Dr. Jürgen Kiessling – Fehlerqu. i.d. Audiome., Praktische Arbeitsmedizin (2006)

FAQ | RATSCHLÄGE ZUR UMSETZUNG

Was kann ich machen, wenn der Patient die Therapieeinstellung nicht akzeptiert?

Sollte bereits die Starteinstellung der Trainingshörgeräte als „sehr unangemehm“ beschrieben werden, dann sollten Sie zuerst immer deren Notwendigkeit betonen und auf den Gewöhnungseffekt verweisen. Hier sind der Hörtest und das Spektrogramm wichtige Werkzeuge. Falls Sie etwas an der Programmierung verändern müssen, sollten Sie es vermeiden, einzelne Bänder anzupassen. Verringern Sie die Lautstärke breitbandig 1-2 Stufen und geben Sie diese bei den Folgeterminen wieder dazu.

Worauf sollte ich bei der Anpassung im Besonderen achten?

Sie sollten den Fokus auf den binauralen Höreindruck legen. Auch kleinere Differenzen in der jeweiligen Hörwahrnehmung können sich im Training als grosse Hürde erweisen. Das Richtungshören gilt als Schlüssel [2] zur kognitiven Fähigkeit, unerwünschte akustische Signale auszublenden und somit selektiv zu hören. Untersuchungen zeigen, dass eine optimale Schallortnung den SNR um 5-10dB [3] verbessern kann.

Kann ich KOJ®Algorith auch bei allen anderen Hörgeräten verwenden?

Algorith lässt sich ausserhalb des Trainingshörsystems nicht 1:1 umsetzen. Allerdings lassen sich problemlos die Grundgedanken übertragen und in der Vergleichsanpassung umsetzen.

_{Diese sind:}

• Frequenzausgleich
• Linearität, Lautstärke und Dynamik
• Features (Automatiken)

Ein wichtiger Grundbaustein ist die Anpassformel. Immer, ausser bei dem G400-Trainingshörsystem, empfehlen wir Ihnen als Anpassformel DSL (V.5a). DSL kommt den Algorith-Vorgaben am nächsten.

Auch der Grundsatz der Lautstärke und (i.d.R.) der Hoch- tonverstärkung lässt sich leicht umsetzen. Bitte beachten sie dabei, dass bei unterschiedlichen Herstellern/ Hörsystemen meist auch unterschiedliche Kurvendarstellungen und IG-Werte verwendet werden. Hier hilft das Abhören mit dem Stethoclip und das Nachmessen in der Messbox.

Features und im Besonderen Automatiken sollten Sie grundsätzlich sehr kritisch betrachten und (i.d.R.) ausschalten. Eine Ausnahme ist das Mikrofonmanagement.

Falls Sie auf Verarbeitungs-/Kompressionszeiten zugreifen können, sollten Sie immer möglichst schnelle Zeiten bevorzugen.

Wenn ich die Wahl zwischen der Silben- und dualen Kompression habe, was wäre für das Sprachverstehen die bessere Wahl?

Für das Sprachverstehen ist die duale Kompression besser geeignet, da hier zwei unterschiedliche Ein-/Ausschwingzeiten verwendet werden. Dadurch bleibt die Schallverarbeitung präzise und konstant. Die untere Abbildung [Abb. 72 Kompression] [4] verdeutlicht grafische diese Aussage.

In dieser Zeitdarstellung sind die Verläufe der Amplitude über die Zeit verarbeitet mit unterschiedlichen AGC-Typen dargestellt. Der obige Verlauf ist ein Satz der linear verstärkt wurde. Die mittlere Darstellung zeigt die Veränderung durch eine duale AGCi und der untere Verlauf ist die Verarbeitung des Signals mit einer Silbenkompression [5].

Warum sollte ich die Knochenleitung grundsätzlich vertäuben?

Drei Punkte sind hervorzuheben:

1. Ein Knochenleitungshörer strahlt oberhalb von 2000Hz [6] eine erhebliche Menge an ungewolltem Luftschall ab. Bereits das Tragen des Luftschallkopfhörers schafft Abhilfe.
2. Systematische Messungen an einseitig tauben Patienten zeigen, dass ein Überhören im ungünstigsten Fall mit 0dB [7] Differenz (Überhörverlust) möglich ist.
3. Es kostet mehr Zeit, zuerst eine Schattenkurve zu ermitteln, anschiessend den Patienten in das Verfahren der Vertäubung einzuweisen und die Messung zu wiederholen. Auch kann bei einer erneuten Testeinweisung, aufgrund eines offensichtlichen „Messfehlers“, eine gewisse Unsicherheit bzw. Skepsis auf Seiten des Patienten entstehen.

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4 Deutsches Hörgeräte Institut GmbH (DHI)
5 Deutsches Hörgeräte Institut GmbH (DHI)
6 Dr. Jürgen Kiessling – Fehlerqu. i.d. Audiome., Praktische Arbeitsmedizin (2006)
7 Dr. Jürgen Kiessling – Fehlerqu. i.d. Audiome., Praktische Arbeitsmedizin (2006)

Gibt es bei der KOJ-Phonem-Messung einen maximalen Wert bzw. einen Zielwert?

Maximal zu verstehen ist das, was ein gesundhörender Mensch versteht [Abb. 58 Phonem-Messung – auf Seite 69].

Der Zielwert könnte wie folgt definiert werden: Bei optimalem Trainingserfolg und in Kombination mit einer optimalen Hörgeräteverstärkung werden Sie folgende Regelmässigkeit bemerken: Was der Patient während der GA in „Ruhe“ (65/0dB) versteht, dass sollte er auch zum TE (u.U. mind.) im „Lärm“ (65/65dB) verstehen. Andernfalls ist zu klären, ob eine Wiederholung des Trainings sinnvoll, bzw. ob eine Optimierung der Hörgeräteprogramierung zielführend ist.

Im folgenden ein Beispiel: Wenn die Sprachverstehenswerte zum GA-Termin wie folgt aussehen [65%|50%|15%] dann sollte das Sprachverstehen zum Trainingsende (nach dem Training und mit Hörsystemen) mind. diese Werte erreichen [95%|80%|65%].

Wie wird die OEG bei der Programmierung berücksichtigt?

Im Folgenden ein Auszug aus GENIE:

„Bei HdO ́s bildet der „Pinna-Effekt“ den natürlichen Ohrmuschel-Effekt technisch nach, um Schall von vorne und hinten besser unterscheiden zu können. In der Regel ist diese Unterscheidung mit HdO ́s schwierig, weil das Gerät hinter der Ohrmuschel sitzt. Die Wiederherstellung des Ohrmuschel-Effektes verbessert das Sprachverstehen und die Ortsbestimmung in solchen Situationen, in denen Richtmikrofone keine Vorteile bringen.“ [8]

„Gehen Sie im Hauptmenü auf ANPASSUNG, dann sehen Sie sogleich die Anpass-Trimmer. Mit ihnen können Sie die Frequenzbereiche der Hörgeräte feinjustieren. Die Trimmer zeigen Werte für die simulierte Insertion Gain. Deshalb werden die Trimmereinstellungen auch nicht nur durch die benötigte Verstärkung bestimmt, sondern auch durch die errechnete Gehörgangsresonanz und den (Tiefton-) Schallanteil, der aus dem Ohr wieder entweicht. Insbesondere wegen Letzerem ist es so wichtig, dass die Angaben zu Schallschlauch und/oder Vent möglichst präzise sind, da GENIE immer von möglichst weit offenen Versorgungen ausgeht – und man zuviel Tiefton-Verstärkung bekommt, wenn man kleinere als die maximal möglichen Vents verwendet (und dies dem Programm nicht mitteilt)“ [9]

Fazit: Wenn Sie die Hörgeräte korrekt konfiguriert haben, entsprechen die festgelegten Werte (Anpass-Trimmer) den am Trommelfell (Insitu) gemessenen Werten. Dabei ist es vernachlässigbar, ob „geschlossen“ oder „offen“ versorgt wird, sofern die Voreinstellungen der Software korrekt ausgewählt wurden.

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8 Oticon GmbH – Software: Genie (Datenbank)
9 Oticon GmbH – Software: Genie (Datenbank)

Muss ich grosse Bedenken aufgrund der hohen MPO bzw. des maximalen Schallausganges haben?

Eines der Ziele von Algorith ist die Erweiterung der Dynamik. Dafür ist es i.d.R. notwendig mit einer spät greifenden Begrenzung zu arbeiten, um Verzerrungen von Sprachsignalen (hervorgerufen durch die Kompression, die dadurch bedingt wird, wie Verstärkung und MPO zueinander stehen) zu vermeiden. Heutzutage wird eher selten eine geschlossene Versorgung verwendet, daher stellt sich die Frage wie wirksam eine früh greifende MPO (z.B. 80dB) tatsächlich ist. Die Frage nach der Wirksamkeit der MPO kann nicht zweifelsfrei beantwortet werden – allerdings sind die alle Experten einig, dass eine geschlossene Versorgung gleichzusetzten mit einem Venting von 0mm ist und dass eine Bohrung >1mm kaum noch eine messbare Dämpung bedingt Im folgendem zwei aufschlussreihche Anmerkungen:

• Die Firma Siemens bietet einen aktiven Gehörschutz (SecureEar) an, dieser wird immer „geschlossen“ hergestellt und darf nicht mit einer Belüftungsbohrung ausgestattet werden. Nicht nur die Audiologen von Siemens, sondern auch von Bernafon und Oticon gaben zu bedenken, dass alle Hörsystemparameter innerhalb einer geschlossenen Hörsystem-Versorgung am effektivsten arbeiten und mit zunehmender Belüftungsbohrung an Wirkung verlieren. Keiner der befragten Audiologen wollte bis dato eine offizielle Stellung zu diesem Thema nehmen oder klare Angaben machen, aber alle waren sich – unabhängig voneinander – einig, dass dies im Besonderen für die MPO gilt, da der Naturschall bei einer offenen Versorgungen quasi ungehindert in das Ohr gelangen kann.
• Ein weiters Beispiel ist die Firma Hörluchs. Diese bietet einen zertifizierten Gehörschutz an, der die Funktion eines Hörgerätes mit der eines Gehörschutzes kombiniert (AS Hörluchs® ICP). Auch diese Technologie wird (nur) geschlossen hergestellt.

Heutzutage wir in der Praxis so gut wie keine Versorgung (gänzlich) geschlossen angepasst. Letztendlich stellt sich also die Frage, wieviel Hörverstehen geopfert werden sollte, um bei einer „Hörgeräte-Regelversogung“ eine frühgreifende MPO zu realisieren.

VORGEHENSWEISE BEI SONDERFÄLLE

TEN-TEST POSITIV

Bei einem positivem Ergebnis des TEN-Tests (threshold equalizing noise), also bei Verdacht auf tote Regionen, sollten Sie wie folgt vorgehen:

A. Einzelner Messpunkt

Reduzieren Sie in Abhängigkeit von der Gesamtverstärkung die Verstärkung des betroffenen Kanals um 10-20%.

B. Unvollständige Messkurve

Bei einem Hochtonsteilabfall und nicht mehr messbarer (bzw. funktionierender) Hörfunktion, belassen Sie die Verstärkung auf dem Wert des letzten korrekt „funktionierenden“ Kanals [Abb. 59 TEN positiv – auf Seite 69].

Beispiel: Tote Regionen bei 6-8kHz (*)

Lassen Sie dem Patienten während der Trainingsphase mehr Zeit (3-4 Wochen).

Prüfen Sie zum jedem Folgetermin, ob der Patient nicht doch von einer etwas höheren Verstärkung profitieren würde. Finden Sie im Gespräch heraus, ob er das Gefühl hat, dass Lärm die Sprache verdeckt (aufwärts/abwärts Maskierung).

In einem solchen Fall bietet es sich an, im weiterem Verlauf Techniken wie Frequenzkompression /-transposition zu testen.

HYPERAKUSIS

Bei einem tatsächlichen Fall von Hyperakusis ist eine vorsichtige Herangehensweise gefragt:

Ermitteln und respektieren Sie die Unbehaglichkeitsschwelle. Aber versuchen Sie die daraus entstandenen CV- und MPO-Werte im Laufe der Sitzungen dennoch schrittweise und kontinuierlich zu erhöhen.

Auch in einem solchen Sonderfall ist die Verwendung eines VC-Stellers während der Trainingsphase meistens unproduktiv. Denn der Patient geht selten an seine Grenzen, er wird im Regelfall immer den Komfort bevorzugen und dadurch den Trainings- und Therapieeffekt verhindern. Sollte der Nutzer nach dem Training immernoch eine signifikante Empfindlichkeit aufweisen, so ist die Nutzung von VC und Proghrammen legitim.

(COCHLEÄR BEDINGTER) TINNITUS

Setzen Sie aus psychologischen Gründen den Fokus immer auf die Hörminderung, nicht auf den Tinnitus. Verwenden Sie umschreibende Erklärungen wie z.B.: „Im Zusammenhang von Tinnitus und cochleärer Schwerhörigeit, sollte man den Tinnitus wie eine brennende Kerze sehen. Es macht einen grossen Unterschied aus, ob Sie die brennende Kerze an einem dunklen Ort oder aber draussen im Sonnenlicht betrachten.“

Kartieren Sie den Tinnitus sofoern dies möglich ist. Beginnen Sie damit, dass Sie sich das Geräusch beschreiben lassen. Helfen Sie dabei, verständliche Begriffe zu verwenden. Vermeiden Sie Begriffe wie „schrill“, sondern forcieren Sie Umschreibeungen wie „das Pfeiffen eines Wasserkochers“ oder „Zischen eines Ventils“.

Versuchen Sie zu erötern, ob der Tinnitus eher pfeifft oder eher rauscht.

Nutzen Sie ein vergleichbares Messignal und kartieren Sie den Tinnitus. Falls möglich bietet sich die FF-Kartierung mehr an, wie eine über den Kopfhörer.

Springen Sie dabei immer wieder zu Vergleichsfreuqenzen: „eher so (1kHz), oder doch eher so (2kHz)?“.

Sollten Sie dabei erfolgreich sein, ist es Zielführend, wenn die Verstärkung in diesem Frequenzbereich um 10-20% erhöht wird. Durch diese Teilmaskierung (Überverstärkung) können Alltagsgeräusche den Tinnitus maskieren.

SCHWANKENDES GEHÖR

Dies bleibt ein diffizieler Sonderfall. Die typische Lösung ist ein Lautstärkesteller.

Die einzige Alternative unserer Meinung nach ist, einen Hörtest an einen „guten Tag“ durchzuführen und diesen als Basis für die Programmierung zu nutzen. Damit erfährt der Kunde an seinen „guten Tagen“ eine optimale Verstärkung und an seinen „schlechten Tagen“ immerhin eine Unterstützung seines Hörvermögens.

EINSEITIGE VERSORGUNG, TROTZ BINAURALEM HÖRVERLUST

Während der Trainingszeit sollten Sie immer das Bestmögliche für den Patienten anstreben und ihm zur Verfügung stellen. In diesem Fall trainiert er unabhängig vom Kaufwunsch mit beiden Trainingshörsystemen sein Gehör.

Letztendlich ist es die Entscheidung des Nutzers, ob er ein oder zwei Hörgeräte erwerben möchte. Allerdings wird durch die positive Erfahrung die Frage nach einer monauralen oder binauren Versorgung in einem anderen Licht dargestellt, als wenn es von Anfang an erst gar nicht ausprobiert worden wäre.

SEITENDIFFERENTES HÖREN

Fall 1 – Ein Ohr ist intakt und ein Ohr ist geschädigt:

Da bei einem unmodifizierten Trainingsdurchlauf das gesunde Ohr das schlechtere kompensieren würde, ist es essentiell, das gesunde Ohr mit einem Gehörschutz zu verschliessen. Beim Trainieren wird nun das geschädigte Ohr mit dem Trainingshörsystem „gezwungen“ zu hören und zu verstehen. Natürlich wird nur während der direkten Trainingszeit das bessere Ohr verschlossen, nicht aber im Alltag (der Alltag ist dann das binaurale Training).

Fall 2 – Beide Ohren sind geschädigt, es wurde bisher aber nur monaural versorgt:

Die Vorgehensweise ist ähnlich wie bei Fall 1 – nur dass bei Fall 2 beide Ohren mit Trainingshörsystemen versorgt werden. I.d.R. reicht es aus, wenn der Patient während den ersten sieben Tagen nur auf dem schlechteren Ohr das Training durchführt (und das bessere Ohr verschliesst) und in der zweiten Woche mit beiden Ohren trainiert. Würde der Patient während des Trainings beide Ohren nutzen, würde (nach wie vor) die bessere Seite die schlechtere/entwöhnte Seite kompensieren.

Im Alltag nutzt er natürlich beide Hörsysteme.

TIEFTON-HÖRVERLUST

Die Grundaussage von Algorith ist: „Verstärkung sollte in dem Masse erfolgen, wie sie fehlt“. Ergo sollte ein Tiefton-Hörverlust entsprechend den Empfehlungen versorgt werden.

Da allerdings das Gefühl der Lautstärke sehr stark durch die Tiefton-Verstärkung (TT) beeinflusst wird, raten wir Ihnen, den vorgesehenen Trainingszeitraum zu verdoppeln und die Wirkungsweise des automatischen Anpass-Managers genau zu kontrollieren – ggf. sollten Sie drei manuelle Trainingsprogramme festlegen (je für eines für den Trainingsanfang, die Mitte und das Trainingsende).

Grundsätzlich bieten sich bei einem TT- /Mitteltonhörverlust Im-Ohr-Hörgeräte aufgrund der passiven und verzerrungsfreieren TT-Verstärkung an. [Abb. 73 Beispiel TT-Hörverlust] zeigt ein Audiogramm eines Mannes (Jahrgang 1976) mit einem monauralen Tieftonhörverlust. [Abb. 74 Beispiel Verstärkung TT-Hörverlust] zeigt die IG-Verstärkung des angepassten CIC-Hörgerätes (Vent 1,4mm).

Tipp: Testen Sie SILK-Hörsysteme von Siemens/Signia. So können Sie IDOs testen und trotzdem GAT1 durchführen.

Wie gross ist der Unterschied der Übertragungsbandbreite bei Slimtube und ex-Hörern?

Die folgenden Diagramme [10] zeigen Ohrsimulator-Messungen nach IEC 60118-0.

Abgebildet sind Wiedergabekurven von OSPL90 [Abb. 75 Wie- dergabekurve OSPL 90] & [Abb. 77 Wiedergabekurve OSPL 90 (Zoom)] und maximaler Verstärkung (Abb. 69 und 70). Verglichen wurde ein „Oticon Alta Pro ex-Hörer 85/M mini“ (orange) und ein „Oticon Alta Pro mini-HDO 85“ (blau).

Betrachtet man den jeweiligen Ausschnitt [Abb. 76 Wieder-

gabekurve Verstärkung] & [Abb. 78 Wiedergabekurve Verstärkung (Zoom)] wird das Delta zwischen der Slimtube und der ex-Hörer Hörgeräte Variante deutlich sichtbar. Das Delta im Hochtonbereich beträgt zwischen 15dB und 25dB. Daher raten wir Ihnen aus audiologischen Gründen an, immer einem ex-Hörer-Modell einem Slimtube-Modell den Vorzug zu geben.

Anmerkung zur Ohrsimulatormessung: Der „Standart-Kuppler“ der Hörgeräteakusik ist der 2ccm-Kuppler. Dieser normierte und kostengünstige Kuppler bildet das Gehörgangesvolumen nach, aber verfälscht [11] den Hochtonbereich aufgrund seiner Bauart sehr stark.

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10 Datenblatt Firma Oticon (Januar 2013)

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11 Akademie für Hörgeräte-Akustik – Offene Anpassung Teil 3 (2006)

Was ist der Vent-Effekt (Prinzip)?

Modifikationen an der Otoplastik üben einen Einfluss auf die Gesamtverstärkung, wie auch auf den Frequenzgang aus.

Der Gehörgang weist physikalisch ähnliche Eigenschaften wie ein einseitig geöffnetes Rohr auf und eine angesetzte Otoplastik wirkt wie ein Helmholtzresonator [Abb. 79 Prinzip Venting] [12].

Veränderungen am Restvolumen bzw. der Zusatzbohrung, beeinflussen die Resonanzfrequenz des durch die Otoplastik verschlossenen Gehörganges [Abb. 80 Venting] [13].

Vereinfacht lassen sich folgende Aussagen treffen:

• je kürzer der Hals, desto höher wird fx
• je kleiner das Volumen, desto höher wird fx
• je grösser der Durchmesser des Halses, desto höher wird f_x
  … und umgekehrt.

Wie wirkt sich der Vent-Effekt auf die Verstärkung aus?

[Abb. 81 Venting Auswirkungen] [14] zeigt deutlich wie wichtig es ist, dass das Venting gewissenhaft und korrekt auszuwählen ist. Ebenso verdeutlicht diese Grafik, wie variabel die IG-Verstärkungsberechnung einer Software bei einem gleichbleiben Hörverlust reagieren muss, wenn die Eingabe oder das Venting einer Otoplastik verändert wird.

VORGEHEN BEI PONTO

Das knochenverankerte Ponto-System von Oticon Medical bietet sich als interessante oder gar bessere Alternative zu einem Hörsystem an, wenn folgende Eigenschaften bei einem Patienten vorhanden sind:

• hoher SL-Anteil
• kleine, sehr enge Gehörgänge (nicht akzeptabel versorgbar, ex-Hörer hat keinen Platz)
• Entzündungen im Gehörgang (chronisch)
• kein Mittelohr vorhanden (z.B. wegen Tumor)
• preiswertere Alternative zur Cross-Versorgung

Weist der Patient eine oder mehrere Eigenschaften auf, ist ein Test des Ponto-Systems mit Softband durchzuführen. Der Patient erhält zur Ausprobe das passende Pontosytem. Wird das Pontosystem als Alternative zur Cross-Versorgung genutzt, erhält der Patient zum direkten Vergleich auch eine Cross-Versorung von Siemens. Bevor ein Termin beim ORL für jegliche weitere Abklärung stattfindet, muss der Patient beide Systeme (Ponto und Cross) getestet haben, um sich im Vorfeld selbst eine Meinung bilden zu können.

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12 Akademie für Hörgeräte-Akustik – Offene Anpassung Teil 3 (2006)
13 Akademie für Hörgeräte-Akustik – Offene Anpassung Teil 3 (2006)
14 Office of Research in Clinical Amplification (ORCA), Widex USA – Veröffentlicht in: HearingReview (Juli 2006)

Fallbeispiele:

Alternative zum Cross-System respektive starker einseitiger Hörverlust

Während bei einem Cross-System am stark geschädigten Ohr nur ein Mikrofon/Sender zur Übertragung des Schalls auf die besser hörende Seite vorhanden ist, kann ein Ponto sowohl dem stark geschädigten Ohr eine grundlegende Verstärkung bieten als auch über den Schädelknochen die Schallinformationen auf die besser hörende Seite übertragen. Die besser hörende Seite kann bei Bedarf auch zusätzlich mit einem Hörgerät versorgt werden.

Anatomische Gegebenheiten und Entzündungen

Kann aus anatomischen Gründen (beispielsweise zu enger Gehörgang) oder medizinischen Gründen wie allergische Reaktionen bei Hautkontakt mit Kunststoff oder Silikon kein Hörgerät getragen werden, ist das Ponto die empfohlene Lösung. Eine allergische Reaktion auf die implantierte Schraube ist nahezu auszuschliessen. Das Gehäuse der Ponto hat keinen direkten Hautkontakt mit der Kopfhaut.

Ist die Funktion des Mittelohrs gestört oder gar nicht mehr vorhanden, kann durch den Einsatz eines Pontos die Mittelohr-Schwerhörigkeit zielführend ausgeglichen werden. In vielen Fällen ist ein geschädigtes Mittelohr auch durch direkte operative Eingriffe (Mittelohr-Prothesen) nicht akzeptaptabel wiederherstellbar. Die Implantation einer Ponto-Schraube ist zudem weitaus risikoärmer und in jedem Fall rückführbar. Bei Bedarf kann die Schraube entfernt werden und die Implantationsborung mit körpereigener Substanz wieder aufgefüllt werden.

Geschädigtes Mittelohr oder hoher SL-Anteil

Ist die Funktion des Mittelohrs gestört oder gar nicht mehr vorhanden, kann durch den Einsatz eines Pontos die Mittelohr-Schwerhörigkeit zielführend ausgeglichen werden. In vielen Fällen ist ein geschädigtes Mittelohr auch durch direkte operative Eingriffe (Mittelohr-Prothesen) nicht akzeptaptabel wiederherstellbar. Die Implantation einer Ponto-Schraube ist zudem weitaus risikoärmer und in jedem Fall rückführbar. Bei Bedarf kann die Schraube entfernt werden und die Implantationsborung mit körpereigener Substanz wieder aufgefüllt werden.

Auch bei einem kombinierten Hörverlust (Innenohr- und Mittelohr-Schwerhörigkeit) ist ein Ponto eine zu erprobende Alternative zum Hörgerät.

Kosten – Nutzen

Die Kosten für den Patienten sind bei einer Ponto-Versorgung weitaus geringer als bei einer Hörgeräte-Versorgung. Die Krankenkassen übernehmen die Operationskosten und bezuschussen den Prozessor. Daher entscheiden sich immer mehr Betroffene für eine Ponto-Versorgung statt für eine Cross-Versorgung.